急性腎障害（AKI：Acute Kidney Injury）
急性腎障害とは、数時間～数日の間に「急激に」腎機能が低下する状態です。
腎臓は、毒素を尿から排泄する役割と、尿を作る役割があるので、腎臓が急に悪くなってしまうと、尿が減ってしまったり、尿から老廃物を排泄できなくなり、さらに体内の水分バランスや塩分バランスなどをコントロールすることができなくなります。このように、腎臓の働きが悪くなると、すると体に水が溜まったり（溢水）、電解質バランスが異常になったり（高カリウム血症など）、尿毒素が溜まったり、と不具合が起こります。
症状としては、むくみ、尿量減少、食欲低下、気分不快、全身倦怠感などが現れます。ただし尿量低下を含めこれらの症状が出ない場合もあります。
以前は急性腎不全（ARF）と呼ばれていましたが、早期発見と国際的な基準の統一の観点から、現在は急性腎障害と呼ばれています。
救急医療、入院を要する重篤な場合もあり、早急に原因を突き止めてその治療を行うとともに、腎機能の悪化の程度が強い場合は一時的に透析医療を行うこともあります。
原因と診断
まず、採血で腎機能を評価します。また、超音波検査やCT検査で腎臓の腫大がみられます。原因は腎臓自体に問題がある場合と、それ以外の障害が原因の場合があります。それぞれ腎前性、腎性、腎後性といいます。原因により治療方針が変わるため、この鑑別が重要となります。
※このテーブルは横にスクロール出来ます。
| 原因 | 症状・疾患 | ||
|---|---|---|---|
| 腎前性 | 全身の病気のために腎臓へ十分な血液が行かない場合 | 脱水症、ショック状態、大量の出血、うっ血性心不全、肝硬変、全身熱傷など | |
| 腎性 | 腎臓自体に問題があり正常に機能しない場合 | 腎臓の血流が障害されてしまう場合 |
両腎梗塞、DIC（播種性血管内凝固症候群）、腎動脈血栓、血栓性血小板減少性紫斑病、溶結性尿毒症症候群など |
| 腎臓に炎症が強く起こる場合（糸球体疾患） | 急性糸球体腎炎、急速進行性糸球体腎炎、ループス腎炎、ANCA関連腎炎など | ||
| 尿細管、間質疾患 | 急性尿細管壊死（薬剤性、横紋筋融解症など）、急性間質性腎炎、慢性腎盂腎炎の急性憎悪など | ||
| 腎後性 | 腎臓より下部の尿路（尿管、膀胱、尿道）に原因がある場合 |
両側尿管閉塞、尿道閉塞、膀胱閉塞、骨盤内腫瘍など |
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治療
治療は、まず原因に対する治療を行います。腎機能障害が高度な場合には、その重症度に応じて一時的に透析治療（血液浄化療法）を行いながら原因検索、治療を行います。腎機能が回復するかどうかは、原疾患や合併症の状況により異なり、約30%は腎機能が完全に回復しますが、約６０%の患者さんは慢性腎臓病に移行し、残りの1０%の患者さんは透析療法や腎移植などの腎代替え療法が必要となるという報告もあります。いずれにせよ迅速かつ適切な対応が重要となります。
当院では、必要に応じて迅速に大学病院をはじめとする提携高次医療機関をご紹介いたします。
慢性腎臓病（CKD：Chronic Kidney Disease）
CKDガイドライン2012より抜粋
慢性腎臓病とは、「腎臓の障害」または「腎機能低下」が起きている状態、もしくは「腎臓の障害と腎機能低下の両方がみられる状態」が、3か月以上持続していると、慢性腎臓病と診断されます。患者さんの数は年々増加しており、成人人口の約13％、1330万人がCKD患者であるといわれています。国内の慢性腎臓病の患者率は、成人全体で8人に１人ですが。80歳台では２人に１人になるので、年を取れば取るほど高くなる傾向があります。
「腎臓の障害」とは、「たんぱく尿（蛋白尿）」や「腎機能低下」がみられる状態を指し、「腎機能低下」とは「糸球体濾過量（糸球体が1分間に、どれくらいの血液を濾過し、尿をつくれるかが分かる数値）」が「60ml/min/1.73㎡未満」だと該当します。
CKDは下記の図にあるように、尿所見の異常のみで腎臓の働きは正常の状態から透析が必要な末期腎不全まで様々なステージが含まれています。このためeGFRによってG１～５のステージに分け、さらに、原因疾患や尿たんぱく量、尿アルブミン量の値によってA1,A2,A3のステージに分けて、それぞれに応じた治療が行われます。
慢性腎臓病では蛋白尿が多いほど、または糸球体濾過量が低いほど、透析が必要な「末期腎不全」や、QOLの低下に関わる心血管疾患の発症リスクが高まると報告されています。つまり、CKDは脳卒中や心筋梗塞などの心血管疾患を引き起こす重大な原因となることもわかってきました。
また、慢性腎臓病は、糖尿病、高血圧、喫煙、高尿酸血症などの生活習慣病が原因となって発症します。その発症・進行予防として食事制限・適度な運動・禁煙などを心がけることが重要です。
さらに、早期発見・早期治療を行うことで寛解する可能性が出てきます。腎臓を守るためには血圧のコントロールが重要です。降圧剤は腎臓を保護する作用のあるものを使用します。SGLT阻害薬である「フォシーガ®（タバグリフロジン）」は、糖尿病の治療役ですが、その後の研究で腎不全への移行抑制が認められ、日本で初めて慢性腎臓病に対する承認を得ています。また、糖尿病性腎症の初期段階でみられる微量のアルブミン尿は、レニンアンジオテンシン系阻害薬の処方や、厳格な血糖コントロールで改善されます。早期の治療介入が大切ですので、健康診断で腎機能障害を指摘された場合は、是非お気軽に当院までご相談ください。
生活習慣病と腎臓病
高血圧・脂質異常症・糖尿病・肥満などの生活習慣病は、血管に負担がかかり、動脈硬化を促進させます。その結果、心臓病・脳血管障害（脳卒中）・足壊疽、血管障害などの発症リスクを高めます。
腎臓は毛細血管から作られている糸球体を含め、大小様々な血管が集まっています。そのため生活習慣病による血管障害は、腎臓にも深刻なダメージを与えてしまいます。近年、透析療法を必要とする末期腎不全の患者さんの中には、生活習慣病が原因で発症した方も多くみられます。2019年時点で透析導入をした方の原因となる病気の1位は糖尿病が原因である糖尿病性腎症であり、全体の41％を占めます。2位は高血圧が原因である腎硬化症16.4％でした。
高血圧にかかっている場合、腎臓病が進行することで高血圧を悪化させ、逆に高血圧が悪化することで腎臓の血管が悪くなり腎臓病が進行するといった悪循環に陥りやすいです。
糖尿病は、血液がシロップのように血糖値が高い状態となるため、早くに血管を傷め、細小血管が障害され、動脈硬化が進むことが分かっています。細い血管の塊である腎臓は、その影響を受けて腎臓病が進行します。
生活習慣病が原因で発症した腎臓病は、原因となる高血圧・脂質異常症・糖尿病・肥満などを改善することで、進行リスクを抑えることが可能です。ぜひ、暴飲暴食や運動不足・ストレス・喫煙などの生活習慣の改善、生活習慣病の適切な治療を行いましょう。当院では、生活習慣指導とともに必要に応じて体組成計を用いてダイエットへのアドバイスも行っております。
高血圧と腎障害
腎臓と血圧には密接な関係があり、腎臓には血圧の調節という役目があります。
健康な腎臓は、体内に摂取された食塩と水分の排出量をコントロールして、血圧に作用するホルモン系のコントロールを行いながら、血圧を正常範囲内に収まるように働きます。
しかし腎障害にかかると、これらのコントロール機能がうまくいかなくなるため、高血圧の発症リスクが上昇します。また、高血圧自体が腎臓に負担をかけることで腎障害を進行させるので、腎障害と高血圧の悪循環が発生してしまいます。また、腎機能に問題がない患者さんでも、高血圧治療を行わないと慢性腎臓病となり、症状が目立たないまま進行する恐れがあります。
診察室や健診での血圧は正常値であるにも関わらずかかわらず、家庭での血圧が高いタイプの「仮面高血圧」は、腎障害の方に多いので十分注意しましょう。仮面高血圧の患者さんは腎障害が進みやすい傾向が強く、心筋梗塞・脳卒中などの発症リスクが健康な人より高いです。そのため、家庭血圧（特に朝）をきちんと計測することが重要です。
慢性腎不全は、進行すると末期腎不全になります。末期腎不全になると対症療法のみでは難しくなり、人工透析や腎像移植が必要です。
また、女性の場合は更年期に高血圧となる方が多いです。これは女性ホルモンの減少によるものと考えられています。「今まで低かったからたまたまだわ。」と放置してしまう方が多いですが、早期治療が大切です。
健康診断で高血圧を指摘された、たまたま血圧を測ってみたら高かった等の場合も、是非一度ご相談ください。
糖尿病と腎障害
糖尿病では、血液の糖分が高い状態が続くので、血管が傷ついて、硬くなりやすくなります。何年もの長い時間をかけて脳や心臓を含む全身の血管で動脈硬化が進んでいきます。腎臓の血管も硬くなり、血液から尿を作る「濾過」がうまくできなくなってしまいます。初期は、自覚症状はほとんどありません。けれども静かに病気は進行していき、むくみ、息切れ、食欲不振などの症状が出てくるころには糖尿病による腎障害がかなり進んでしまっていることもあります。また血管が傷んでいるため高血圧を合併していることも多く、腎機能はさらに障害されてしまいます。
透析療法が必要になる方の40%以上は、糖尿病が原因ので1位です。日本での糖尿病患者の割合は、男性が約16%・女性が約10%と報告されており、国民病でもあります。糖尿病は慢性腎臓病をはじめ、脳卒中や心臓病の発症リスクが高くなる危険な慢性疾患です。また、慢性腎臓病そのものも脳卒中・心臓病の原因になる場合があります。糖尿病で腎臓の不調が起きると、透析リスク・死亡リスクが増加してしまいます。しかし、早期発見して適切な治療をすることで、進行を遅らせることができます。糖尿病も慢性腎臓病も自覚症状がなかなか現れないので、検査を行わないと自覚・病状の把握が難しいです。
特に糖尿病の危険因子（親族に糖尿病の方がいる・肥満・運動不足・喫煙習慣・過量の飲酒・高血圧など）に心当たりのある方は、健康診断を受けたり、受診をされて、早期発見・早期治療を心がけてください。
高酸血症と腎障害
血清尿酸値が7.0mg/dLを超えると高尿酸血症と診断されます。高尿酸血症は、痛風や腎結石症をはじめ、脳・心臓の血管障害や動脈硬化、腎障害などの発症リスクを高める疾患です。
現在、高尿酸血症患者の割合は成人男性の20～30％にみられ、女性も稀ですが、決してゼロではありません。国内の高尿酸血症患者数は1000万人以上いると報告されていますが、痛風患者数は90万人程度と、大きな差がみられます。高尿酸血症は初期症状の場合、自覚症状に乏しいため、無症状である高尿酸血症の患者数も含めるとかなりの数になります。
主な原因としてははおもに、食事の欧米化や飲酒量の増加、プリン体が多く含まれた食品の過剰摂取などがあげられます。尿酸はプリン体から作られるので、ビールなどアルコールの摂取を減らしたり、プリン体を多く含むレバー・干物などを控えたりすることで予防することが大切です。
高尿酸血症は腎臓病や高血圧症、脂質異常症、糖尿病、メタボリック症候群との合併も多くみられるので、無症状だからと油断せず、まずは当院へご相談ください。
治療
このように腎障害の原因はたくさんあります。まずは原因となる疾患の根本的な治療を行うことが大事です。
また、進行した場合は、腎臓への負担を減らすための「高カロリー・低たんぱく食」といった食事療法、水分制限・塩分制限などが行われます。また、アシドーシスや高カリウム血症が起きている場合は、それらに対する投薬治療も並行して行います。
早期発見、早期治療が大切ですので、健康診断で異常を指摘されたら、早めにご受診ください。
